La Superintendencia de Servicios de Salud definió el modo de establecer las diversas franjas etarias y sus correspondientes aumentos de valor de cuota para los planes de cobertura ofrecidos por las entidades de medicina prepaga, como también la matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo para la cobertura de afiliados mayores de 65 años, a través de la resolución 2407/2023 publicada este miércoles en el Boletín Oficial.
ACTUALIDAD29/11/2023 Esteban Díaz Romero
La misma indicó que “los planes que ofrezcan las entidades de medicina prepaga alcanzadas deberán admitir la afiliación de usuarios y usuarias de cualquier edad, sin excepción”, aunque señaló que “podrán establecer valores diferenciales de cuota dentro de un mismo plan, en función de franjas etarias, siempre y cuando se encuentre cumplimentado el deber de información al usuario al momento de su contratación, en forma explícita y completa”.
Además, se estableció que “en los casos en que el plan de cobertura no posea distintas franjas etarias, abarcará todas las edades de la persona desde su nacimiento”, y añadió que “en los casos en que el plan de cobertura posea franjas etarias definidas al momento de su contratación, no habrá límites para la cantidad de franjas siempre que se respete lo previsto en artículo 17, último párrafo, de la Ley 26.682”.
De acuerdo con ese párrafo, las prepagas “pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres veces entre el precio de la primera y la última franja etaria”.
Por su parte, puntualizó que “cuando el afiliado cambie de franja etaria dentro de su plan de cobertura, sólo podrá aplicarse el valor de cuota previsto para la nueva franja etaria si el porcentaje o monto de incremento fue debidamente informado al usuario o usuaria”.
“Durante la vigencia del contrato de afiliación, los valores aplicables a cada franja etaria sólo podrán ser actualizados por los aumentos expresamente autorizados por la autoridad de aplicación”, precisó la normativa.
En otro orden se determinó que “podrán otorgarse al usuario o usuaria bonificaciones del valor de cuota al momento de la afiliación, sea que se las exprese en forma nominal o en un porcentaje sobre dicho valor, siempre que, durante toda la relación contractual el valor efectivamente abonado por el afiliado respete lo establecido en el artículo 17, último párrafo, de la Ley Nº 26.682”.
“Con la única salvedad de las promociones de ingreso que se pudieren fijar por un plazo no superior a los primeros seis meses de afiliación”, destacó la resolución, que remarcó que “no podrá exigirse al usuario o usuaria el cambio de plan por haber ingresado en una franja etaria determinada ni reducirse, limitarse o afectarse de cualquier modo las prestaciones y prestadores incluidos y ofrecidos dentro de su plan como consecuencia del cambio de franja etaria”.
La Superintendencia también subrayó que “para los usuarios y usuarias que superen los 65 años de edad encontrándose ya afiliados a la entidad, con más de 10 de antigüedad continua en ella, será de aplicación lo previsto en el segundo párrafo del artículo 12 de la Ley Nº 26.682”, que fija que “no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad”.
Además se determinó que “a los afiliados y afiliadas que superen los 65 años de edad y no cuenten con diez de antigüedad continua en la misma entidad, sólo se les podrá aplicar los aumentos previstos en la presente reglamentación”.
En ese sentido, la Superintendencia fijó los valores máximos de las cuotas que se podrán aplicar.
En el caso de las personas de 65 a 69 años de edad, los aumentos serán 30% para quienes tienen menos de seis meses de antigüedad; de 27% para un año; de 24% para dos; de 21% para tres; de 18% para cuatro; 15% para cinco; 12% para seis; 9% para siete; 6% para ocho; y 3% para nueve.
Para las personas de 70 a 74 años, esos aumentos irán de 60% a 6%; y para los mayores de esa edad, de 100% a 10%.
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